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過去問ダイジェスト

<過去問ダイジェストの勉強>

午前34:心拍数は5秒で解ける

午前47:AEDは心房細動の適応外

午前79:採尿バッグには睾丸を入れる

午前95:幻肢痛に弾力包帯を巻く理由

午後43:スクラッチテストは出題ミス

午後112~114:2つのアラームが鳴る理由

106回 午前
問34<心拍数は5秒で解ける>
ペースメーカー装着患者における右心室ペーシング波形の心電図を示す。心電図波形によって計測した心拍数で正しいのはどれか。
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1.30/分以上、50/分未満

2.50/分以上、70/分未満

3.70/分以上、90/分未満

4.90/分以上、99/分以下

◆1分間の心拍数

心拍が、1秒に1回あれば、1分間の心拍数は60回である。
図では、その間隔が1秒の幅よりも狭いので、その分だけ心拍数が増えている。
したがって正解は、70/分以上、90/分未満である。
(実際に心電図を見て、5秒で解けることを確認して下さい)


<計算式>

◆記録速度は1秒で25mmであるが、心拍の間隔が19mmなので、19/25秒で1拍となる。
 1分間の心拍数 = 60 × 25/19 = 79


106回 午前
問47<AEDは心房細動の適応外>
AEDによる電気的除細動の適応となるのはどれか。

1.心静止
心静止は、心臓が電気活動を行っていない状態であり、AEDは心拍を再開させるものではない。
AEDは、強い電気刺激で心臓を一瞬だけ止める医療機器である。

2.心房細動
心房細動では、心電図でT波が現れているので、T波を避けるためにQRS波に同期して通電する必要がある。
AEDには、QRS波に同期させるカルディオバージョンの機能がないので、心房細動に用いることはできない。

3.心室細動
心室細動は、心室が不規則な痙攣を起こしているので、QRS波に同期しない除細動を行う。

4.房室ブロック
房室ブロックは、房室結節に興奮が伝わらない状態なので適応外となる。
房室ブロックは、ペースメーカーが適応となる。


106回 午前
問79<採尿バッグには睾丸を入れる>
男児の一般尿を採尿バッグを用いて採取する方法で正しいのはどれか。

1.採尿バッグに空気が入らないようにする
採尿バッグに空気が入らないようにすると、陰茎が採尿バッグに触れた状態となってしまう。

2.採尿口の下縁を陰茎の根元の位置に貼付する。
尿が漏れないようにするためには、睾丸も袋の中に入れる。
(陰茎だけでは睾丸の隙間から尿が漏れる)

3.採尿バッグを貼付している間は座位とする
座位とすると、バッグが潰れて尿漏れの原因となる。

4.採取できるまで1時間ごとに貼り替える
採取できるまでは、貼ったままにしておく。

5.採取後は貼付部位をアルコール綿で清拭する。
採取後は貼付部位をベビーオイル綿で清拭する。


106回 午前
問95<幻肢痛に弾力包帯を巻く理由>
Aさんは、オートバイ事故による外傷で左前腕部が壊死し、前腕切断術が行われた。術後4日、Aさんは幻肢痛を訴えた。看護師の対応で適切なのはどれか。

1.切断端に弾力包帯を巻く。
切断端に弾力包帯を巻くのは、切断面のむくみをとることが目的である。
この問題文は、幻肢痛を訴えているという状況設定であって、幻肢痛をなくすための問いではない。

2.切断端のマッサージを行う
切断端のマッサージは、傷口を開くことになるので禁忌である。

3.肘関節を屈曲したままにする
肘関節を屈曲したままにすると、関節が拘縮してしまう。

4.鎮痛薬では幻肢痛を軽減できないことを説明する。(不適切)
鎮痛薬では幻肢痛を軽減できないのは医学的には間違いではないが、腕をなくしてショックを受けている患者に、現実を押し付けるような対応は不適切である。


106回 午後
問43<スクラッチテストは出題ミス>
アレルギー性鼻炎について正しいのはどれか。

1.食後に症状が増悪する。(食物アレルギー)
食後に症状が増悪するのは食物アレルギーである。

2.Ⅳ型アレルギーである。(Ⅰ型アレルギー)
アレルギー性鼻炎は、Ⅰ型アレルギーである。

3.スクラッチテストで原因を検索する。
スクラッチテストでは、皮膚に引っかき傷をつけてアレルゲンの希釈液をしみこませて反応を検査する。
*スクラッチテストは、アレルギー性鼻炎の診断に用いられているが、厚労省の解答とはなっていない。

4.アレルゲンの除去は症状の抑制に有効である。
アレルギー性鼻炎には、ダニやハウスダストがアレルゲンとなる通年性アレルギー性鼻炎と季節性アレルギー性鼻炎の花粉症がある。
アレルギー反応の抑制は、基本的にアレルゲンに接しないことである。


次の文を読み112~114の問いに答えよ。
Aさん(78歳、男性) は、敗血症で入院し、中心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管からシリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。
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106回 午後
問112<2つのアラームが鳴る理由>
朝9時、日勤の看護師が訪室したとき、シリンジポンプの閉塞と輸液ポンプの気泡混入の、2つのアラームが作動した。ノルアドレナリンの入ったシリンジは残量があり、乳酸加リンゲル液のボトルが空になっていた。
看護師がアラームを停止した後に行うこととして最も優先度が高いのはどれか。

1.乳酸加リンゲル液を準備する。

2.ノルアドレナリンを準備する。

3.輸液ポンプ内のラインの気泡を除く。

4.輸液ラインの閉塞や屈曲がないか確認する。

◆本問題の真実

本問は、2つのアラームが鳴ったにもかかわらず、一方の原因のみを問うているので、一般的な解説ではスッキリと理解できないはずである。
そこで、過去問ダイジェストでは「本問の真実」を解説する。
本問の解答4.は、シリンジポンプの閉塞に対する解答である。
では、輸液ポンプの気泡混入のアラームが作動したのは何故かというと、乳酸加リンゲル液のボトルが空になっていたことが原因となる。
2つのアラームが鳴ったのは、最初に輸液ボトルが空になったことで気泡が発生したことに反応して輸液ポンプの気泡混入アラームが鳴ったことが発端となる。
そしてアラーム音にAさんが驚いて、身体を動かした際にラインを屈曲させたことでシリンジポンプが閉塞したものと推定される。


106回 午後
問113<2つのアラームが鳴る理由>
その直後、看護師はノルアドレナリンの投与量を医師の指示書で確認した。指示書には、午前6時に2mL/時間から1mL/時間へ投与量の減量の指示が記載されていたが、午前9時の投与量は2mL/時間のままであったことに気が付いた。
このときのAさんに対し看護師がアセスメントする項目で優先度が高いのはどれか。

1.血 圧

2.尿 量

3.血糖値

4.呼吸数

◆本問題の真実

ノルアドレナリンは、低血圧に対して昇圧の目的で投与されているので、血圧を測定する。
これが正解となる。
しかし、看護師がアセスメントする項目では、乳酸加リンゲル液のボトルが空になっていた原因を考えない限り2つのアラームが作動した問題の解答とはならない。
したがって、看護師は輸液ポンプの流量の設定条件を確認すべきである。
乳酸加リンゲル液の予定量が正しく設定されているのであれば、ボトルが空になるわけがない。


106回 午後
106回午後114<2つのアラームが鳴る理由>
Aさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリンが3時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防止策を考えることとなった。
再発防止策で適切なのはどれか。

1.薬剤に関する研修会を企画する。

2.医療機器の操作方法を再教育する。

3.インシデントを起こした看護師は反省文を書くこととする。

4.医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。

◆本問題の真実

本問では、ノルアドレナリンの投与量のミスを防ぐことが解答となる。
しかし2つのアラームの原因が「乳酸加リンゲル液の流量を多く設定した」ことにあるのであれば、「2.医療機器の操作方法を再教育する」も正答となるはずである。
<本問は、実際の事例を元に、ノルアドレナリンの薬理作用とリスクマネジメントを合体させた机上の問題とご理解下さい>